АКТ
проверки возможности выполнения соискателем лицензии
лицензионных требований и условий при осуществлении
деятельности по тушению пожаров
« _____ » ________________ г. гор. ________________
На основании заявления (поручения) ___________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя - соискателя лицензии)
в присутствии______________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
провела оценку возможности выполнения работ по ____________________________________
(указать вид деятельности)
_______________________________________________________________________________
юридическим лицом (или индивидуальным предпринимателем)___________________________ _________________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)
____________________________________________________________________________________
В ходе проверки установлено следующее:
Адрес места нахождения: ____________________________________________________________
Почтовый адрес: ___________________________________________________________________
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:___________________________
Телефон: ________________________, факс:______________________________________________
Организационно-правовая форма: _____________________________________________________
Руководитель предприятия: ___________________________________________________________
а) наличие у соискателя лицензии помещений, пожарной техники, средств связи, оборудования, инструмента и документации, необходимых для осуществления лицензируемой деятельности и принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании___________________________________________________________
б) наличие у руководителя юридического лица или у индивидуального предпринимателя (или у руководителя их структурного подразделения, осуществляющего лицензируемую деятельность) высшего или среднего профессионального образования по специальности "пожарная безопасность" и стажа работы в области обеспечения пожарной безопасности не менее 3 лет____________________________________________________
в) наличие у всех работников, состоящих в штате соискателя лицензии, соответствующего их должностным обязанностям профессионального образования (профессиональной подготовки) в области лицензируемой деятельности, из которых не менее 25 процентов имеют стаж работы в указанной области не менее 3 лет_________________________________________________________________________
г) отсутствие медицинских противопоказаний у работников соискателя лицензии, участвующих в действиях, направленных на спасение людей, имущества и ликвидацию пожаров_____________________________________________________________________
д) повышение квалификации указанных в подпункте "б" лиц в области лицензируемой деятельности не реже одного раза в 5 лет ____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Выводы и предложения по результатам проверки:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Члены комиссии: _____________________________________________________________
« ____ » ___________________ г. _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись)
Отметка о направлении (вручении):
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________