Форма заявления о предоставлении
лицензии для индивидуального предпринимателя
_______________________________________
(Руководителю Центра (Управления)
_______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
(для индивидуального предпринимателя)
Заявитель:______________________________________________________________
(фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)
данные документа, удостоверяющего личность:
наименование документа_______________________________серия______ № ______,
кем ыдан____________________________________________________________________
дата выдачи « ___ » __________ г.
проживающий: _______________________________________________________________
(адрес места жительства)
почтовый адрес _______________________________________________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ____________________
_____________________________________________________________________________
телефон: ____________, телефакс: ___________, mail______________________________
основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (ОГРН) ____________________________________, серия свидетельства _____________,
№ _________________, выданного « ____ » ___________________ г.
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)______________________________
серия свидетельства __________, № _____________, выданного « ____ » __________ г.
просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности _________________
_____________________________________________________________________________
(указать вид деятельности)
_____________________________________________________________________________
С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.
Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на _______ л.
_____________________ _____________________
(фамилия и инициалы) (подпись)