почтовый адрес ______________________________________________________________
телефон ___________, телефакс ____________, email______________________________
организационно-правовая форма _______________________________________________
государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица ОГРН __________________________, серия свидетельства __________, № ________________, выданного « ____ » ____________ 20 ____ г.
ИНН ____________________, серия свидетельства __________, № _____________, выданного « ____ » ____________ 20 ____ г.
в лице _____________________________________________________________________
(должность руководителя, Ф.И.О.)
просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности ________________
____________________________________________________________________________
С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление данного вида деятельности знаком и обязуюсь выполнять.
Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на _______ л.