ВЫПИСКА №_____
из реестра лицензий на осуществление деятельности_____________________________________________
(указывается вид деятельности)
Согласно реестра лицензий ____________________________________________________
(указывается вид деятельности)
юридическое лицо (индивидуальный предприниматель)_____________________________
(наименование юридического лица
____________________________________________________________ зарегистрировано
или фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя, (ИНН, адрес места нахождения))
(не зарегистрировано) на наличие соответствующих лицензий.
Лицензия(и) №(№) ____________, предоставлена в соответствии с приказом(ами)
___________________________________________________________________________
(наименование Центра (Управления)
от ____________ №___________(от____________№____________).
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В соответствии с ____________________________ действие лицензии приостановлено на
(основание)
срок с «__»_____________г. по «___»____________г.
В соответствии с ______________________________ действие лицензии возобновлено на
(основание)
срок__________________
В соответствии с ________________________ лицензия аннулирована (действие лицензии
(основание)
прекращено) с _______________
(указать дату)
В соответствии с _________________________ лицензия предоставлена по упрощенному
(основание)
порядку на срок__________________
_____________________ _____________________ _____________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)