Форма заявления о прекращении
осуществления лицензируемого вида деятельности
для индивидуального предпринимателя
______________________________________
(Руководителю Центра (Управления)
______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности
(для индивидуального предпринимателя)
Я _________________________________________________________________________
(фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)
данные документа, удостоверяющего личность:
наименование документа_______________________________серия______ № _________,
кем выдан __________________________________________________________________
дата выдачи « ___ » __________ г.
проживающий: _______________________________________________________________
(адрес места жительства)
почтовый адрес _____________________________________________________________
телефон: ________________________, телефакс: _________________________________
основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (ОГРН) _____________________________________, серия свидетельства ____________,
№ ____________________, выданного « ____ » ___________________ г.
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)______________________________
серия свидетельства __________, № _____________, выданного « ____ » __________ г.
сообщаю, что прекратил осуществлять деятельность ______________________________
(вид деятельности)
___________________________________________________________________________,
осуществляемую ранее в соответствии с лицензией МЧС России от « ___ » ________ г. № ___________
_____________________ _____________________
(подпись) (фамилия и инициалы)