(фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)
данные документа, удостоверяющего личность:
наименование документа_______________________________серия______ № ______,
кем выдан____________________________________________________________________
дата выдачи « ___ » __________ г.
проживающий: _______________________________________________________________
(адрес места жительства)
почтовый адрес _______________________________________________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _____________________
_____________________________________________________________________________
телефон: ____________, телефакс: ____________, email_____________________________
основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (ОГРН) ______________________________, серия свидетельства ________, № ________________, выданного « ____ » _______________ г.
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)______________________________
серия свидетельства __________, № _____________, выданного « ____ » __________ г.
просит переоформить лицензию от « ___ » ____________ г. № ___________________
в связи с ____________________________________________________________________
(указывается причина)
на осуществление вида деятельности ____________________________________________
(указать вид деятельности)
С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.
Приложение: подтверждающие материалы согласно описи на _______ л.
_____________________ _____________________
(подпись) (фамилия и инициалы)