(полное наименование организации (сокращенное и фирменное наименование организации))
адрес места нахождения: _______________________________________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _____________________
_____________________________________________________________________________
почтовый адрес: ______________________________________________________________
телефон: ___________, телефакс: _____________, email_____________________________
организационно-правовая форма: _______________________________________________
государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН) __________________________, серия свидетельства __________, № _____________, выданного « ____ » ________________ г.
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)______________________________
серия свидетельства __________, № _____________, выданного « ____ » __________ г.
в лице ______________________________________________________________________
(должность руководителя, фамилия и инициалы)
просит переоформить лицензию от « ___ » ________________ г. № ___________________
в связи с ____________________________________________________________________
(указывается причина)
на осуществление вида деятельности ____________________________________________
С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.
Приложение: подтверждающие материалы согласно описи на _______ л.
___________________ ____________________ ___________________
(должность руководителя) (подпись) (фамилия и инициалы)