(полное наименование организации или фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)
в соответствии с приказом ___________________________________________________________
(наименование Центра (Управления)
от _______________ г. № ___________ отказано в предоставлении лицензии на осуществление вида деятельности:__________________________________________________________________
(указать вид деятельности)
___________________________________________________________________________________
__________________________________________
по следующим причинам:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Основание: Акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий при осуществлении лицензируемого вида деятельности от _________________г.
Соискатель лицензии имеет право повторно обратиться в ___________________________________________________________________________________
(наименование Центра (Управления)
после устранения причин, явившихся основанием для отказа.
_______________________________ __________________ _______________
(должность ) (подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
Отметка о вручении (направлении почтой)
"____"___________